施術可否チェック表
《下記の症状に当てはまる数が多いほど、施術におけるリスク（危険性）が高まる可能性があるため、施術をお断りすることがあります。特に出血傾向がある方は施術をお断りします。》
＊当院は主に痛みや可動域障害を扱う鍼灸院です。耳鳴りやメニエール病、うつなどの精神疾患には対応しておりません。また、向精神薬、睡眠薬、精神安定剤などを服用している場合、施術後に医学的には説明できないような、強い反応（刺鍼していない部位が痛む、症状が悪化した等）がみられることがあります。このため、当院では服用している薬物によっては施術をお断りさせていただくことがあります。
＊施術後は一過性の内出血が起こることがあり、青あざが3週間程度みられることがあります。
＊激しい腰痛の他に発汗、発熱などがある場合は先に病院で受診してください。また、70歳以上の場合は腰椎圧迫骨折の可能性もありますので、当院で施術を受ける前に、まずは医師の指示を仰いでください。
＊化学物質過敏症、シックハウス症候群、各種精神疾患、聴覚過敏症、低体温症などの疑いがある場合は、それぞれの患者様に最適な環境を提供することができないため、当院での施術はお断りしております。
＊施術時に使用する鍼は主にステンレス製です。ニッケルやクロムなどのステンレス成分に対する金属アレルギーがある場合、またはその他重度の金属アレルギーがある場合などは施術できません。
＊妊婦や、ウイルス感染などによる発熱中、急な手術を必要とするような病態、悪性腫瘍、出血性疾患がある場合などは施術できません。
①現在、ひどい頭痛や発熱、吐き気、めまい、動悸、息苦しさ、空腹感、疲労感、酩酊感などがある。 （はい・いいえ）
②現在、ステロイドホルモンの内服または投与、腎不全などによる腹膜透析や血液透析を受けている。 （はい・いいえ）
③先天性代謝異常または後天性代謝異常（糖尿病、高脂血症、甲状腺機能低下症など）がある。 （はい・いいえ）
④ヘビースモーカーで、1日1箱以上のタバコを吸っている。 （はい・いいえ）
⑤過去に冠動脈疾患、血栓症、脳梗塞、心筋梗塞、狭心症、高血圧症、高ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ血症、閉塞性動脈硬化症、ﾊﾞｰｼﾞｬｰ病、大動脈瘤、血友病などと診断され、現在、抗凝固療法を受けたり、抗凝固薬（ﾜｰﾌｧﾘﾝ、ﾍﾊﾟﾘﾝ、ｳﾛｷﾅｰｾﾞ、ｱｽﾋﾟﾘﾝなどの抗血小板薬）や、血管を拡張させる薬（ｺﾆｰﾙやｱｲｽﾗｰﾙなど）を常用している。 （はい・いいえ）
⑥現在、癌（がん）や癌の骨髄転移、白血病などが原因で放射線療法や化学療法を受けている。 （はい・いいえ）
⑦先天性心疾患（心室/心房中隔欠損症、ファロー四徴症、肺動脈狭窄症など）、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、心不全、高血圧性疾患（高血圧性脳内出血、高血圧性網膜症など）と診断されたことがある。 （はい・いいえ）
⑧肝疾患、白血病、血友病、感染症などによる易感染傾向や出血傾向、免疫不全などがある。 （はい・いいえ）
⑨ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰや人工心肺などの体内植込型／装着型医用電子機器を使用している。 （はい・いいえ）
⑩過去にｱﾅﾌｨﾗｷｼｰｼｮｯｸを起こしたり、てんかん発作や心臓神経症、ﾊﾟﾆｯｸ様症状、過呼吸、貧血、迷走神経脊髄反射などが原因でｼｮｯｸ症状を起こしたり、失神したことがある。 （はい・いいえ）→（症状名： ）
⑪多嚢胞性腎症、大動脈縮窄症、ﾏﾙﾌｧﾝ症候群、ｴｰﾗｰｽﾀﾞﾝﾛｽ症候群、全身性ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽ（SLE）など、脳動脈瘤や血栓症を合併しやすい病気にかかっている。 （はい・いいえ）→（診断名： ）
⑫脳内出血（高血圧性脳内出血、ｸﾓ膜下出血）、脳梗塞、冠動脈性心疾患、一過性脳虚血発作、高血圧性脳症、肺塞栓などの血管障害を起こしたことがある。 （はい・いいえ）→（診断名： ）
⑬敗血症、膠原病、紫斑病（ｼｪｰﾝﾗｲﾝﾍﾉｯﾎ病など）、壊血病、遺伝性出血性毛細血管拡張症（ﾗﾝﾃﾞｭｵｽﾗｰｳｪｰﾊﾞｰ病）、血小板減少症、再生不良性貧血、脾機能亢進、消費性凝固障害（DICなど）、ﾌｫﾝｳｨﾚﾌﾞﾗﾝﾄﾞ病、ビタミンK欠乏症など、血液凝固因子に異常がみられ、出血性素因や凝固活性化があると診断されたことがある。 （はい・いいえ）
⑭抗ﾘﾝ脂質抗体症候群（APS）、妊娠合併症、習慣性流産やﾋﾟﾙ等による血栓症を起こしたことがある。（はい・いいえ）
⑮現在、ピルなどの経口避妊薬を常用している。または妊娠中、妊娠している可能性がある。 （はい・いいえ）
⑯豊胸手術やその他の整形術、骨移植、臓器移植などに伴い、体内に人工物などを埋め込んでいる。また、脳血管障害や心疾患などによってステントを入れたり、静脈瘤手術で静脈を切除したり、人工肛門手術をしたことがある。 （はい・いいえ）